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（事務局）
定刻となりましたので、ただいまから令和５年度第２回狛江市国民健康保険運営協議会を開会いたします。委員の皆様におかれましてはご多用中のところ本会にご出席をいただき、誠にありがとうございます。
はじめに、本日の議事進行についてでございますが、本年４月23日に実施された狛江市議会議員選挙により、当協議会における公益代表である議会選出委員４名に変更がございました。このため、現時点では会長並びに職務代理者が不在となっておりますので、会長並びに職務代理者が選任されるまでの間は、事務局にて議事進行を務めさせていただきますのでご了承ください。
それでは、新たに市議会から公益代表として選出されました４名の委員の皆様をご紹介いたしますので、一言ご挨拶をお願いいたします。
始めに、三角たけひさ委員です。
（委員）
三角たけひさでございます。よろしくお願いいたします。
（事務局）
続きまして、宮坂良子委員です。
（委員）
宮坂良子でございます。どうぞよろしくお願いいたします。
（事務局）
続きまして、山田さちこ委員です。
（委員）
山田さちこです。よろしくお願いいたします。
（事務局）
続きまして、太田久美子委員です。
（委員）
太田久美子でございます。よろしくお願いいたします。
（事務局）
ありがとうございました。次に、事務局における10月１日付定例人事異動に伴う異動についてでございますが、健康推進課から保険年金課国民健康保険係へ異動となりました山本久美子主任です。令和６年度より新規事業として実施する予定の高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施を担当する予定の医療専門職である保健師でございます。
（山本主任）
保健師の山本久美子と申します。健康推進課ではコロナワクチンの担当をしており、10月１日より保険年金課へ異動となりました。これから委員の方々のご意見をいただくことがあると思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。
（事務局）
本日は、前回と同様にウェブによる参加を併用して開催させていただきますので、あらかじめご了承ください。なお、ウェブ参加予定のお２人については入室いただいておりませんが、準備が整い次第入室していただくことになろうかと思いますので、ご了承いただきますようよろしくお願いいたします。続きまして、本日の会議につきましては、「狛江市の市民参加と市民協働の推進に関する基本条例」によりまして、会議は原則として公開となっております。なお、本日は傍聴の申し出はございません。続きまして、本日の出席状況ですが、対面での出席が９名、ウェブによる出席が小幡委員、松浦委員の２名、欠席は越島委員、目崎委員、小澤委員の３名（※１）となっております。出席委員は全体の半数を上回っており、また狛江市国民健康保険条例第２条各号に定める委員のうち各１名にご出席いただいていることから、狛江市国民健康保険運営協議会規則第７条の規定を満たしており、本協議会は成立いたします。
（※１小幡委員、松浦委員は欠席し、欠席予定の小澤委員が途中から出席。）
次に、本日の会議でございますが、お手元の次第をご覧ください。議題といたしましては、（１）審議事項で１点、（２）報告事項で４点、（３）その他についてでございます。なお、その他では前回までと同様に本日予定している議題以外について、委員の皆様からのご質問やご要望などがございましたら、ここでのお取り扱いをお願いいたします。
最後に、関係資料の資料１から５を事前にお配りしており、事前質問と回答を机上配布させていただいております。お手元の資料に過不足等はございませんでしょうか。よろしいでしょうか。また、会議録作成システムの適切な運用のため、委員の皆様が発言する際には、必ず挙手のうえ会長からの指名を受けたのちに、発言するようにご協力をお願いいたします。次に、狛江市国民健康保険運営協議会規則第12条に基づく会議録の署名委員につきましては、山田委員、松浦委員（※２）のお二人にお願いいたします。
（※２松浦委員は欠席となったため、紙田委員に変更。）
それでは、議事を進めさせていただきます。
２議題（１）審議事項(1)狛江市国民健康保険運営協議会会長並びに職務代理者の選出について、でございます。はじめに、会長の選出についてございますが、慣例にならいまして三角委員に会長をお願いすることでいかがでしょうか。
（委員）
異議なし。
（事務局）
ありがとうございます。異議なしと認め、三角委員を会長に選任いたします。次に、職務代理者の選出についてでございますが、慣例にならいまして宮坂委員に職務代理者をお願いすることでいかがでしょうか。
（委員）
異議なし。
（事務局）
ありがとうございます。異議なしと認め、宮坂委員を職務代理者に選任させていただきます。それでは、三角会長と宮坂職務代理者から一言ご挨拶をお願いいたします。
（会長）
三角でございます。円滑に議事進行が進むよう取り組んでまいりますので、皆様方のお力添えをいただきますようよろしくお願いいたします。
（職務代理者）
職務代理者の宮坂良子でございます。ご一緒に協議会を円滑に進めていきたいと思っていますので、どうぞよろしくお願いいたします。
（事務局）
ありがとうございました。それでは、以後の議事進行につきましては、三角会長にお願いいたします。
（会長）
それでは、本日の会議ですが、限られた時間でございます。議事進行に皆様方のお力添えをいただきますよう切にお願いを申し上げます。それでは議事を進めさせていただきます。２議題（２）報告事項(1)令和４年度狛江市国民健康保険特別会計決算について、事務局より説明をお願いを申し上げます。
（事務局）
お手元の資料２令和４年度狛江市国民健康保険特別会計決算書から資料２－３令和４年度狛江市国民健康保険特別会計決算内容に標準税率を当てはめた試算結果をご覧ください。詳細につきましては、説明資料のとおりとなっておりますが、実体といたしましては非常に厳しい状態に置かれていることが明らかとなっております。早急に改善しなければならない状況ですが、一朝一夕に状況が好転するほど簡単なことではございません。
問題の根幹には、国民健康保険が単独で抱える問題の他に、後期高齢者医療制度の存在も無視することができないため、今回からは後期高齢者医療保険の決算内容他につきましてもお示ししております。
また、前回会議において御要望いただきました令和４年度決算内容に令和４年度の標準税率を当てはめた場合の試算結果につきましてもお示しをしておりますが、この結果が現実的かどうかは別といたしまして、このくらいの勢いで対処していかなければ改善することはできないということでございます。国費を充当して対処するべきとの意見もあり、市長会からも同様の要望をしている実態にありますが、仮に国費を充当したとしても、増税による国民の負担が増えることに繋がることが容易に想像できることや、お示ししている資料を見れば一目瞭然で、歳入確保で対処するには限界があり、対処療法に過ぎないということになります。
問題の本質に対処しなければならないことから、如何にして歳出を抑制できるか、これは医療費を下げられるかという言葉で言い換えることができますが、ここが肝であるといえます。お金が足りないのであれば、足りない分を借り入れるのではなく、やはり出ていくお金を少しでも減らしていくことが基本的かつ重要な取組みであると言えます。
なお、事前にご質問をいただいておりますので、ここでお答えさせていただきます。
「被保険者数が減少しているにもかかわらず、なぜ保険給付費が減らないのか。原因について仮説はあるのでしょうか」とのご質問でございます。こちらにつきましては、経年の決算内容を見ても明らかなとおり、被保険者の減少に比べて保険給付費の減少幅はバランスを大きく欠いたものとなっており、医療の高度化や高額化といった実態や、弱者救済や子育て支援と称して対象者の自己負担部分を減額あるいは免除することで受診のハードルが下がることによって、安易な受診が増加している可能性が指摘されております。そもそも、この国における保険制度は全体で支えあうという世界に誇る素晴らしい制度でございますが、今ではコンビニ以上にクリニック等の医療機関が市中に存在し、容易に医療サービスを受けることができる特異な状態にあることも相まって、受診のハードルが著しく低い実態にあるものと推察されます。
続いて、翌年度繰越金は繰越せず、法定外繰入金と相殺しないのか、とのご質問でございます。これにつきましては、国民健康保険特別会計については、毎年度黒字決算になるように処理しています。この理由は、令和４年度に実施した事業に対して充当されている交付金については、次年度の令和５年度に精算を行うため、あらかじめ返還が見込まれる交付金相当額を含めて会計処理を行い、次年度に繰り越しております。このため、法定外繰入金との相殺はできません。
次に、世帯数11,649世帯のうち、所得割を賦課された世帯は何世帯か、とのご質問です。こちらにつきましては、例えば年度の途中に国民健康保険の資格を喪失した場合に、世帯数としてはマイナスとなりますが、所得割は月割で再計算されるため、毎月算定している賦課対象世帯の数につきましては資格の取得や喪失と比例しないために、基本的には月ごとに増加していくことになります。そのため、年度平均の１万1,649世帯と符合するような所得割の賦課対象者を抽出することはできませんが、令和４年度当初の所得割の賦課対象世帯数は7,249世帯、令和５年３月の賦課においては8,496世帯に所得割が賦課されております。
続きまして、税率改定により1,577万円の増、令和3年度第3回運営協議会で示された税率の改定案では3,851万円の増（限度額改訂分は除く）となっていましたが、この差の原因は何か、とのご質問です。こちらにつきましては、税率改定を行う際の計算は、まず税率ありきではなく、ある時点での被保険者数と所得水準を基礎として、目指すべき調定額に対して軽減対象となる世帯や限度額超過となる世帯がどのくらい目減りするかということを賦課システム上で実際に計算処理をしながらシミュレーションをしております。令和３年度第３回運営協議会では、税率の改定に令和４年度の調定額、こちらが16億7,953万7,200円、当時の世帯状況等より算出した令和３年度の調定額16億4,102万2,800円として試算しておりまして、調定額ベースと比較して3,851万4,400円増加する見込みとお示ししておりました。今回お示ししております資料２－３では、令和４年度の現年度調定額が16億7,809万6,800円と、当時の試算との誤差は144万400円となっております。ご質問の1,577万円の増、こちらは実際の徴収額、つまりご納付いただけた国民健康保険税の合計が現年度分と滞納繰越分を合わせて、前年比1,577万円になることを示してございます。
次に、標準税率をあてはめた推計による増収分があれば、令和4年度決算における一般会計からの法定外繰入金はゼロになったのでしょうか、とのご質問です。こちらにつきまして、令和４年度の法定外繰入金額は６億1,800万円、標準税率をあてはめた推計では、決算額で約４億9,902万円となり、１億1,898万円の不足が生じることとなります。
次に、具体的に保健事業において思い切った取組みとありますが、具体的な内容は何か、とのご質問です。こちらにつきまして、資料としてお示ししている「令和６年度からのデータヘルス計画に基づくインセンティブの内容案」についてです。事前説明の中でも触れておりますが、一気に赤字を解消する場合に標準税率を適用する試算内容を見れば一目瞭然なのは、「非現実的」ということでございます。これは、赤字を解消するために今までどおり保険税や賦課限度額を引き上げるといった不足分を歳入、つまり被保険者の負担増で賄うことには限界があるということでございます。このため、増加を続ける医療費を抑制することに注力するようにシフトする必要があるとの考え方です。しかし、現状では予防医療は保険適用外となっており、予防医療に注力するとかかる費用は全て単費で賄う必要があることから、「思い切った取組み」と表しております。また、疾病発症要因は遺伝的要因と環境的要因の２つしかございません。しかし、現状では生活習慣を念頭に置いた環境的要因にしかアプローチしておらず、人間が持って生まれた体質等の遺伝的要因には全くアプローチしていない現実があります。なお、ヒトゲノム（遺伝子情報）が解析されて20年が経過しています。このため、名実ともにエビデンス（科学的根拠）に基づく取組みとするならば、体質等の遺伝的要因を明らかにしたうえで、人それぞれによって目的を明確にして、各自の生活習慣、環境的要因を踏まえて、実効性のある効果的で効率的な取組みとなる保健事業を展開するという考え方です。
次に、令和５年度に0.11億円削減する見通しはあるのでしょうか？具体的に改善策を策定するようなことは考えているのでしょうか？いつまでも先送りしていくのでは会議の意味が無いように思います、とのご質問とご意見です。令和５年度における具体的な見通しはありません。問題を先送りするつもりも無いことから、次期データヘルス計画には実行性のある効果的で効率的な取組みとなる保健事業の構築に向けて、思い切った検討を行う必要があるとの考えから、案をお示ししているところでございます。
事務局からの説明は以上となります。
（会長）
ありがとうございました。ただいま令和４年度狛江市国民健康保険特別会計決算の説明が事務局からございました。前回と同様に、事前配布資料の中の説明用祝詞に説明が記載されておりましたので、事前質問という形で幾つかご質問をいただいていたところでございます。他にご意見がございましたらここで挙手をお願い申し上げます。委員。
（委員）
今、質問に対して答えがあった訳ですけれども、それに対する再度の質問でもよろしいでしょうか。
（会長）
はい、結構でございます。事務局の方でお答えをさせていただきますので。
（委員）
質問４ですが、改定案が示された時の3,851万円がどうして1,577万になったかというところなのですけれども、ここで話しているのは調定額と徴収額が違うということと、滞納繰越分を合わせたために1,577万円になったというようなことが書いてあると思います。これは確かに調定分と収入額は差があるのでしょうけれども、調定と調定を比べて3,800万円差があったのに収納にするとなぜ1,577万円になるのかがわからない。おそらく収納率は約99％と固定されていると思うが、それは現年度についても過年度についても同じだと思う。そうするとなぜ調定で3,800万が収納になると1,577万円の差になるのか理由の説明をお願いします。
（会長）
事務局よりご説明をよろしくお願いいたします。
（事務局）
調定ベースでは確かに3,800万という数字になっているのですけれども、この資料の中で触れられている1,577万円は決算上の報告となっていると思います。つまり、決算というのは調定のことを表しているのではなく、収納額に基づいたご説明でございます。このため、実際に調定額ベースでは3,800万ということでその当時予測した状況とあまり大きな変動はなかったということになりますが、実際に蓋を開けてみれば納付いただいた決算ベースでの結果で見ると1,577万円の増加という結果だったということになります。調定と決算の違いとご理解いただければと思います。以上です。
（会長）
委員。
（委員）
例えば所得が意外と伸びていなかった、あるいは軽減が思ったより多かったといった理由であればわかりますが、調定自体が変わりがないけれども収納額にするとそれだけになってしまったという説明では、これから改定をしていかなければならないけれども、計画の中で税率の改定で4,000万くらい、その他のデータヘルス等で1,000万くらいという計画が並んでいるのですけれども、4,000万円見込んでいたところが1,500何万という現実があるようでは計画自体がどうかなという感じがしており、今のような質問をしました。現実的には1,577万円というのはわかるのですが、その理由付けが事務局からの説明では物足りない気がしました。
（会長）
事務局、いかがでしょうか。保険年金課長。
（事務局）
ただいま委員からご質問とご意見をいただきましたが、事務局といたしましてもまさにそのとおりだと現状認識しております。計画策定して運用を始めてから５年、この間の動きというのはその当時予測したものとは大きく違ってしまっていて、よく違っていくのと悪く違っていくのとあると思いますが、悪く違ってしまっている。赤字の幅がどんどん増えてしまっている。計画上見込んでいる収入増も現実実態化していないということもありますので、今の計画の信ぴょう性を考えなければいけないというのはそのとおりだと思っていますが、先の会議の中でも言及させていただく部分になりますが、運営協議会として計画の見直しも含めた議論というのはある程度の実績を踏まえて議論をしていこうという共通認識を持っていただいたと事務局としては認識しておりますので、タイミングとしては次回の税率改定の議論、令和８年度、９年度の議論を進めていただく令和７年度にその部分を含めて議論、検討をしていただくことになろうかと考えております。以上でございます。
（会長）
委員。
（委員）
了解しました。
（会長）
かしこまりました。今ご回答いただいたように令和８年度、９年度の税率改定の時にということですので、事務局の方であわせてよろしくお願いいたします。他にご意見等ございますでしょうか。よろしいでしょうか。それでは次に②狛江市国民健康保険財政健全化計画の実施状況について、について、事務局から説明をお願い申し上げます。
（事務局）
なお、事前に御質問をいただいておりますので、ここでお答えさせていただきます。お手元の事前質問に対する回答をご覧ください。東京都への国民健康保険事業納付金の増減が、健全化計画の削減額に大きな影響を与えています。この納付金は、一人当たりの保険給付費に連動するのでしょうか。仕組み・算出方法を教えてください、とのご質問です。こちらにつきまして、国民健康保険における納付金は、前年度までの保険給付費等の実績に基づいて算出されるため、基本的には保険給付費に連動いたします。
国保事業費納付金の算定方法については、厚生労働省保険局国民健康保険課が示す「国民健康保険における納付金及び標準保険料率の算定方法について（ガイドライン）」に基づき、医療分・後期高齢者支援金等分・介護分のそれぞれについて算出されます。後期高齢者支援金等分と介護分については、定められた負担割合に基づいて算出されることから、被保険者数の変動以外に影響を受ける要因はございませんが、医療分については保険者である市区町村ごとの実情に応じて、財政運営面での責任主体である東京都が算出しております。まず、東京都全体の納付金算定基礎額を基に、応能割（東京都全体に占める各市区町村毎の所得総額の割合）と応益割（東京都全体に占める各市区町村毎の被保険者数の割合）を算出し、各市区町村の医療費指数による調整（年齢調整後の医療費水準）を掛けて、各市区町村毎の納付金基礎額を算出します。
各市区町村毎の納付金基礎額に調整（地方単独事業の減額調整分・審査支払手数料・国庫等返還分の精算）を加えたものから、調整（高額医療費負担金・特別高額医療費共同事業負担金・国庫等返還分の精算・国の特別調整交付金（都道府県分）（子ども分＋経営努力分））・都費補助金（医療費波及分）を減じて、各市区町村の納付金額を算出しております。
次に、2020年度（令和２年度）はコロナ控えで給付費が抑えられたということですが、翌年給付費が増えたと同時に一人当たりの給付費がとても高くなっています。2022年（令和4）も同様に高くなっているその要因は、とのご質問です。こちらにつきまして、基本的な条件として、給付費が増えれば一人当たりの給付費も増えることとなります。給付費の増加要因としては、受診回数の増加やかかる医療費が増加していることなどが推察されます。加えて、被保険者の減少という現実により、一人当たりの給付費が増えていることが推察されます。
次に、2018年（平成30年）の時の納付金から毎年減少してきましたが、2022年（令和４年）、2023年（令和５年）で突然上昇してきているがその要因は、とのご質問です。こちらにつきまして、資料にも記載のとおり、納付金は保険給付費の推計等により毎年度東京都が積算しているものです。このため、要因としては保険給付費の増加に伴い、連動して増加しているものでございます。
次に、赤字削減額について、令和4年度は更に計画値と乖離が生じています。コロナ禍での特殊事情や医療費自体の増加といった要因もあると思いますが、ここまで計画値と乖離が生じている以上、計画自体の見直しが必要ではないかと考えます。口述説明資料の中では、医療費の抑制・縮減のために「保健事業において思い切った取組みを進めなければならない」ともありますが、現状を踏まえて財政健全化及び計画自体についてどのように考えているのか、とのご意見とご質問です。こちらにつきまして、ご指摘のとおり、計画と実態には大きな乖離が生じており、現在の状況を踏まえると今後益々乖離が広がることも考えられます。これまでの運営協議会の中でも幾度か議論の遡上に上がっている計画の改定については、一定程度の実績を踏まえて検討するべきとのことから、次回令和８・９年度の保険税率の在り方についての議論を進めていただくことになる令和７年度の時点で議論検討を行うことになります。また、計画自体につきましても検討時点までの実績を踏まえてあるべき姿を議論検討する必要があると考えられますが、財政運営の主体である東京都とも協議しながら対応する必要があると考えられます。しかし、少なくともこれまでの実績を踏まえれば、想定以上に赤字額が増えている状況の中で、現計画の基本的な考え方である「足りない分を保険税等の引き上げで賄う」という手法では、到底赤字解消は実現できないといわざるを得ません。このため、説明の中でも言及しておりますが、「如何にして医療費の抑制・縮減を実現するか」について、「保健事業において思い切った取組みを進めなければならない」と考えているところでございます。
事務局からの説明は以上です。
（会長）
ありがとうございました。狛江市国民健康保険財政健全化計画の実施状況については、事前質問において事務局の方からご回答いただきましたが、ここで新たにご意見等ございましたら挙手をお願いを申し上げます。職務代理。
（職務代理者）
質問９のところですが、確かに一人当たりの給付費が増えているというのは総額の給付費が増え、しかもその上被保険者も減っているから当然一人当たりが増えるということはわかるわけですけれども、その医療費が増加してる更なる要因というか、先ほど少し触れられたように高度医療といったところがあると最初のところで説明されていましたが、今社会保険にどんどん企業が入るようになってきているということもあると思うので、結局国保に残られている方はますます高齢者や非正規の方、働く条件が無い方という方が残っていることによって医療費も更にかかり、更に医療の高度化というのがあるのだと思いましたのでこういう質問をさせていただきましたが、ここら辺はいかがでしょうか。
（会長）
事務局。
（事務局）
ただいま職務代理者からご質問、ご意見も含めてお話をいただいたところですが、結論から申し上げますと、実態が把握できておりません。これは現時点で狛江市国民健康保険の被保険者一人ひとりの受診状況を全てレセプト、診療報酬明細書をチェックして見ていかない限りは、その部分がどこまで実態に影響を与えているのかというのは把握することができません。ただ、感覚的にという言い方は大変申し訳ないのですが、医療の高度化あるいは医療費の高額化という部分は間違いないであろうと考えられる要因としては、まず健康保険組合では毎年レポートが出されていますが、１件あたりの高額医療の状況がレポートとして出されていまして、以前も運営協議会の場で私からご紹介させていただいているのですが、１箇月あたりの医療費が年々高額化している状況にあります。
ただ、大変申し訳ございませんが、狛江市の国民健康保険ではどうなのかと聞かれてしまうと、まだそこまでのチェックは済んでいないのですが、健康保険組合のレポートによると、一番高いものですと１箇月の保険対象の医療費は１億5,000万円です。10割です。そのうちの３割相当額を被保険者の方が医療機関に支払うわけですけれども、これは一時的な立て替えになります。高額療養費該当になりますので、３箇月もすると高額療養費に該当する部分は加入している健康保険から指定された金融機関の口座に振り込まれることになるのですが、いずれにしてもこの金額がかなり上がっている状況にありまして、月額の医療費が１千万円を超えている方の人数もものすごい勢いで増えているようです。こういった状況は何が理由かと言うと、高い薬が保険適用として認められている。近いところですと、目の治療薬が新たに保険適用された状況にありますが、片目分で約5000万円、両目の治療に使いますので、5000万円×２、ざっと１億円かかるわけです。それが保険適用として認められていますので、医師がこの患者に対してこの治療をする必要がある、この薬を投与すると決めれば、あとは審査支払機関の審査結果がどうなるかも影響してきますけれども、もう保険給付が認められてしまう。そうするとこの国の健康保険制度の根底にある「全体で支える」という仕組みになっているため、本人は３割部分を負担しますが、７割の部分と高額療養費に該当する部分は全体で支えるしかないわけですから、そういう面でも金額が増え続けているであろうことは他の保険者がまとめたレポートからも見て取ることができるという状況です。
あとはご質問、ご意見の中にもあったとおり、被用者保険の適用拡大も粛々と進められております。現時点では噂レベルの話でございますが、最終的には被用者保険を適用する基準というものをなくしていく。企業の考え方で社会保険に加入するのかしないのかという判断をしてもらうというところまで国は突き詰めて進めていくのではないかというような推察もされている状況にありますので、この状況は、言葉を選ばずに言えば今後ますますひどくなるだろうと多くの保険者が評価、分析しているところでございます。明確なお答えになっているかはわかりませんが、状況としてはそういう状況でございます。
（職務代理者）
わかりました。
（会長）
よろしいでしょうか。他に狛江市国民健康保険財政健全化計画の実施状況について何か質問等ございますか。それではよろしいでしょうか。それでは、次に(3)狛江市国民健康保険データヘルス計画並びに狛江市特定健診実施計画の実施状況につきまして、事務局より説明をお願い申し上げます。
（事務局）
狛江市国民健康保険データヘルス計画並びに狛江市特定健診実施計画の実施状況について、でございますが、詳細は事前説明のとおりでございます。現在進めている分析評価の結果を待たなければなりませんが、実効性のある効果的で効率的な取組みとなっているのか、という視点で見た場合に、率直に申し上げて「是」ということはできません。しかし、国や東京都が示した手引きに準じて作成することとされている「データヘルス計画」の中に位置づけられる保健事業については、各保険者の自由度は無いに等しく、次期計画では「共通評価指標」という形で、更に自由度が狭められることから、現在進めている分析評価の結果を踏まえて、必要と認められる独自の取組みを行うことで、実効性のある効果的で効率的な取組みを実現しなければならないと考えているところでございます。
なお、こちらにつきましても事前にご質問をいただいておりますので、ここでお答えさせていただきます。お手元の事前質問に対する回答をご覧ください。
データヘルスチェックの中では一部ありましたが、改善額の目標を持つべきだと思う、とのご質問です。こちらについては、お見込みのとおりと考えておりますが、難しいとも考えております。そもそも、医療費とは医療サービスを受けた「結果」でございます。医療費の適正化と言いますが、何が適正なのでしょうか。適正な医療費とは幾らなのでしょうか。何処にも示されておりませんし、示すこともできません。これは、「結果」である医療費のみをとらえて、適正化しようという経済的な側面から考えていること自体が問題だと考えております。金額が問題だとするならば、そもそもの「医療行為」自体を問題視する必要があることから、不必要で安易な受診を排除することによる直接的な医療費の縮減に向けた取組みを行うべきと考えられます。こうすることで、不要な受診行為が全体の10％と想定したとすると、どうやって10％を５年間で削減するのかといった具体的な目標額を設定することが可能になるものと考えております。
事務局からの説明は以上です。
（会長）
ありがとうございました。狛江市国民健康保険データヘルス計画並びに狛江市特定健診実施計画の実施状況について、についてご意見等ございましたら挙手をお願い申し上げます。皆さん何かございますか。今事務局の方でご説明がありましたとおり、例えば５年で10％削減するというご回答をいただいたところで、どうやったら健康に過ごすことができるのか、予防的な取組み等も含めてご意見等ございましたらいただきたいと思いますが。委員いかがでしょうか。
（委員）
網羅されていると思います。
（会長）
大丈夫ですか。はい。事務局どうぞ。
（事務局）
事務局から補足させていただきます。なかなかこういった話を今この場で聞かされても、難しくて何を言っているかというところなのかなと率直に思います。ただ現状のデータヘルス計画というものですけれども、この計画の中で保健事業というものが設定されていて、医療費適正化に寄与すると思われる取組みを日本全国の保険者が実施しているわけですけれども、国全体での医療費の推移を見ても各保険者の保険給付費の推移を見ても、右肩上がりに増える一方という状況でございます。裏を返すと、データヘルス計画に基づく保健事業の成果が上がってないのではないかとなるわけですけれども、成果が上がっていないという風に言うこともできると言わざるを得ないのが現実でございます。
このため、この部分を財務省は非常にクールに見ておりまして、厚生労働省に対してこの保健事業の費用対効果をちゃんと検証しなさいということで、現在かなり厳しくチェックされている状況にございます。加えて言えば、日本全国の保険者が国の旗振りの下、同じ内容で同じ取組みを行っているわけですが、細かく掘り下げていくと、やはり病気というものはその地域地域での特徴というものがどうしても出てまいります。そういったものを適切に、的確にとらえたうえで、実効性のある効果的で効率的な取組みをいかにして実態化、実現していかないといけないのかというところを考えていかなければいけないのではないかと考えております。
このため、ご質問いただいた回答の中でも言及させていただいておりますが、結果だけ見て問題を減らさないといけないと言っていても、では何が問題で、どれだけ減らすことができそうなのかということもなかなか見えてこないだろうと思いますので、そもそも結果につながる前の医療サービス、本当に受ける必要があるものと、そうでないものが一定程度あるのではないかという仮説に基づいて医療費の縮減、削減に向けた具体的な取組みを事業として設定して、データヘルス計画で言えば対象年数が６年間になりますので、６年間で見込まれる減少額というものを計画目標値として設定することも容易になるのではと考えているところでございます。
では具体的にどのようなものが狛江という地域において医療費縮減、削減に向けて有効な取組みなのかという部分につきましては、大変申し訳ございませんが今日は資料としてお示しすることができない状況でありますが、現在データヘルス計画作成業務委託の中で、これまでは行ったことはございませんが、現状の医療費の評価分析というものをかなり事細かに進めておりますので、次回の運営協議会の場では詳細な内容について資料をお示ししたうえでご説明させていただくことになると考えております。また、内容的にかなりボリュームが出てまいりますので、事務局からは早い段階から、委員の皆様にお示しできる状況が整ったものから、順次メール等によりお示ししていきたいと考えているところでございます。
事務局からは以上です。
（会長）
はい、ありがとうございます。事務局の方からは、今後の医療費削減に向けての事業等を今取りまとめをしており、それを会議の場で示すのではなく、決まった段階から各委員に事前にお知らせするということで、事務局よろしいでしょうか。
（事務局）
はい。
（会長）
それについてここはどうなんだというようなこともあるかと存じます。それにつきましては、メールまたは電話等で直接お問合せすることが会議の前でも可能ということでよろしいでしょうか。
（事務局）
はい、結構でございます。
（会長）
皆様それでよろしいでしょうか。それでは次に進めさせていただきたいと存じます。それでは、次に④狛江市国民健康保険データヘルス計画並びに狛江市第四期特定健診実施計画の策定状況について、について事務局より説明をお願いを申し上げます。
（事務局）
お手元の資料４狛江市国民健康保険データヘルス計画並びに狛江市特定健診実施計画の実施状況についてをご覧ください。お示しした資料は、先ほどから何度か説明の中で言及しております国及び東京都が示している策定の手引きに準じた「目次」と、国並びに東京都両手引きと現行計画との整合性を示した資料となっておりまして、内容に関しましては現在各種の分析評価を行っている状況のため、お示しすることができませんが、先ほど(3)の令和４年度の実施状況のところでもご説明させていただきましたとおり、手引きの内容に準拠したものでなければならないことから、基本的には現行計画と大きく変わることはございません。しかし、現在進行形で進めている実績に対する詳細な分析評価等の結果を踏まえまして、現実的に歳出抑制につながる実効性のある効果的で効率的な取組みに関する方向性につきましては、明確に位置付けなければならないと考えているところでございます。
あくまでも案として一例をお示ししておりますが、インセンティブといった概念を導入することによりまして、ほとんどの方が日常的には意識していないと思われる「健康」という状態が、実はどれだけ貴重で大切で有難いことなのか、その価値に気付いていただけるように「促していく」あるいは「きっかけを与える」ことで、中長期的な視点では健康寿命の延伸に繋がり、歳出の抑制に直結する医療費の抑制が実現できるのではないかという仮説に基づくものございます。次回、第３回目の運営協議会では、分析評価の結果に基づいて具体的な内容をお示しいたしますので、委員の皆様からも既成概念にとらわれることなく、様々なご意見をいただければと考えておりますので、よろしくお願いいたします。
なお、事前にご質問をいただいておりますので、ここでお答えさせていただきます。お手元の事前質問に対する回答をご覧ください。
「健康の価値」、健康であり続けることの重要性を知っていただくことを目的としてということだが、現在、健康講座などはどのくらい開催しているのか。また参加状況はどのくらいか、といったご質問でございます。現時点において、健康講座といった趣旨の取組みは実施しておりません。
次に、遺伝子検査費用はどのくらいか、とのご質問です。対象とする検査項目により変動しますが、現在保険適用となっている遺伝子検査項目およそ160項目においては、数万円から数十万円と幅があるようでございます。考え方といたしましては、10万円を要する遺伝子検査を行った場合の自己負担分３万円の半額を補助するといったものでございます。次に、遺伝子検査で見つかる可能性、治療の実施状況はどのくらいか、とのご質問でございます。ヒトゲノムが解析されてから20年が経過いたしいます。当時は80％程度の解析にとどまっていたところですが、数年前には新たな技術が開発されまして、残る20％の解析に成功し、ほぼ100％の遺伝情報の解析が終了しているようです。ただし、画一的に全ての疾病に対して発見率を設定することはできないようございます。これは解析された遺伝情報と個別の疾病の関連性が全て明らかになっている訳ではないからということでございます。また、治療の実施状況についてとのことですが、遺伝的に特定の疾病発症リスクが明らかになったからと言って、即治療が必要ということではございません。なお、現状での遺伝子検査の利用状況についてですが、ガンを発症した患者に対して実施しているパネル検査というものがございますが、こちらは有効な治療方法を構築することを目的として実施されているもになります。また妊娠中に羊水を利用して行われているダウン症等のトリソミー症候群の有無を確認することなどを除きましては、日本では欧米諸国とは違いまして、予防的に遺伝子検査を行う取組みはほとんど進んでいないのが実情のようでございます。
事務局からの説明は以上です。
（会長）
ありがとうございました。狛江市国民健康保険データヘルス計画並びに狛江市第四期特定健診実施計画の策定状況について、についてご意見等ございましたら挙手をお願いを申し上げます。職務代理者。
（職務代理者）
事前にいただいた令和６年度からのデータヘルス計画に基づくインセンティブの内容（案）というところで質問をさせていただいたのですが、２番目の（仮称）健康ラリーのところですが、このことを受けて現在健康講座をどのようにされているのかということを伺ったわけですが、現在は取組みは実施していないとのご回答だったわけですけれども、ここに書かれている内容でやはり健康講座そのものがなされていないということは、価値を知っていただくということからしても、もっと市民の皆さんにそういった機会が必要なのではと思いました。
そして、その後段で書かれているところの、健康保険税を納入された方で５年間受診されなかった方、要するに保険給付費が発生しなかった方に対して、保険税の10％を健康祝い金として支給するという驚くような内容が出されていましたので、これについては十分な論議が必要なのではと思いまして、やはり誰でも病気にはなりたくありません。率先して病気になる方はいらっしゃらないと思います。とにかく生涯健康でありたいという思いはあっても、生まれつき体が弱い方もおられますでしょうし、働く中で病気を持たれる方もおいでだと思います。そういった方はやはり病気の治療が必要ですし、治療を我慢して重症化するということになってはならないと思うんですね。確かに５年間病気をしなかった方は素晴らしいと思うのですけれども、そこに対して国民健康保険の所管でお祝い金というお金を出すということはそぐわないのではないかなと私は思いましたので、お祝いをすることはやぶさかではないのですけれど、もっと違った形での、金銭的なものではないものとして、そしてまた病弱な方であってもその病弱な方が更に健康維持できるような手立てとか、もう少し環境づくりに力を入れていった方が良いのではないかなという風に思いまして、そのような意見を出しました。以上です。
（会長）
皆様ご意見等ございますでしょうか。いかがでしょうか。委員、いかがでしょうか。
（委員）
大丈夫です。
（会長）
大丈夫ですか。はい、事務局。
（事務局）
ただいま、職務代理者からご意見を含めてお話をいただきましたが、お話いただいた内容は現状の制度の仕組みについて、ということだと事務局は理解しております。お話しいただいたとおり、病気の方、病気で治療を必要としている方、こういった方達を全体で支えるというのが健康保険の基本理念でありますので、医療を必要としている方に対しては十二分に利益は享受されております。ここであえて意識を向けさせていただいた部分としては、医療を必要としていない方、例えば年間の国民健康保険税を10万円払っている方がいたとします、５年間で支払った総額50万円になります。でも一度も病院に行っていなければ、この方は50万円払ったまま、要するにその方にとっては掛け捨ての保険になります。そうではなくて、そういった方達は健康な状態でいてくれているので我々保険者としては令和４年度実績で一人あたりの医療費約35万円という数字が出ております。年間で35万円ですから、５年間で175万円。いろいろかかってしまうわけですよね。いろいろかかっている人がいる半面、１円もかかっていない人がいる。175万円かかったと思えば50万円の10％ですから、私は決して高い金額ではないと思っています。何も新しい考え方ではなくて、民間が商品として販売している保険はほぼ全てこういった仕組みが設定されているはずです。こういう考え方を健康保険という制度の中にも取り込んでもいいのではないか、という考え方です。条件として、あくまでも案ですが、毎年の健康診断を受けていただくことですとか、日常生活の中で健康の保持増進に寄与する取組みを行っていただくことといったような条件付けをさせていただくことによって、今までは意識をしていなかった健康というものに対して、意識をしながら取り組み続けていただいて、どこかのタイミングからはもう無意識のうちに習慣として健康を意識した生活を送っていただけるようになる、というのが期待を込めた考え方ということになります。
国保にはそぐわないといったようなお言葉もいただいたと思いますが、案としてはそぐわないとは考えておりません。先ほども申し上げたとおり、ずいぶん昔から民間の保険商品にはこういった概念は取り込まれていると理解しておりますので、それを健康保険というものに当てはめることは必要性や妥当性というものについては議論検討は必要だという風には事務局としては考えているところでございます。以上です。
（会長）
委員。
（委員）
今の事務局の考え方は、私は異論があります。相互扶助という考え方ですから、使うとき、使わないときがあって、それぞれがお互いに助け合っているわけですから、使わないときに10％なりを恩恵として与えるということは、相互扶助としては外れているのかなと。使うときもあれば、使わないときもある、みんなそうなのだから、使わないときにポイントを差し上げるというのは少し違うかなと今は思っております。以上です。
（会長）
他の委員の方、ご意見等ございますか。
それでは事務局にお願いですが、今職務代理者と事務局でやりとりをしていたお祝い金という案、委員からも相互扶助の制度からするとそぐわないのではないかというようなご意見もありました。次回の第３回運営協議会まで皆様それぞれお考えになっていただくのと同様に、先ほど事務局の方から説明がございました医療費削減に向けての取組み等につきましても、それぞれ各委員皆様お考えをまとめておいていただいて、事前にお考えがまとまれば事務局にメールまたは直接ご意見等寄せていただいて取りまとめていただくということは、事務局にとっては可能でしょうか。
（事務局）
はい。
（会長）
それではそのような形を取らせていただきますので、４の項目につきましては２点、各委員の皆様に、お祝い金という案はどうなのか、そして医療費削減に向けての取組みを事務局の方でも既成概念にとらわれないで意見を寄せてくださいと申しておりますので、この２点、第３回の協議会までに考えをまとめておいていただければと思います。
それでは、次に（３）その他について、本日の議題以外で何かございましたら挙手をお願いを申し上げます。事務局。
（事務局）
その他につきましては、本日事務局からは特にありません。
（会長）
ありがとうございました。
以上で、本日予定しております議事は全て終了いたしました。次回令和５年度第３回目の本協議会は、令和５年12月15日（金曜日）午後1時30分からとなります。実質的に、次回が諮問内容に関する議論検討の最後となりますので、委員の皆様におかれましては、この点をご認識いただくとともに、事務局におきましても各種取組みの進捗状況や、資料などを積極的に早めに委員にお示し、提示いただくようお願いを申し上げるところでございます。先ほどお話をさせていただきましたとおり、メールまたは直接事務局への問い合わせも可能ですので、事務局に直接お問い合わせをいただきますようよろしくお願い申し上げます。
それでは閉会いたします。ありがとうございました。
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資料1 狛江市国民健康保険運営協議会委員名簿 [32KB pdfファイル]
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