申請書 ※令和3年4月1日より様式が変更となりました。
申請書サイズ

 A4
住宅改修が必要な理由書(第2号様式)は両面印刷で、介護保険住宅改修費請求書(本人払用)および介護保険住宅改修費請求書(受領委任払用)は半分に切ってご使用ください。

備考
  • (3) について
    住宅改修が必要な理由書(第2号様式)は、狛江市ではケアマネジャー、地域包括支援センターが作成する必要があります。
  • (4) について
    住宅改修の見積様式(参考)は参考様式のため、同様の項目が記載されている場合は書式は問いません。

詳しくは、介護保険に関する申請書類のページをご覧ください。

担当・提出先

 高齢障がい課介護保険係(市役所2階)