狛江市役所

申請書　※令和3年4月1日から様式が変更となりました

• (1) 介護保険住宅改修費事前申請書(本人払用)(第1号様式) [34KB pdfファイル]
• (2) 介護保険住宅改修費事前申請書(受領委任払用)(第1号の2様式) [36KB pdfファイル]
• (3) 住宅改修が必要な理由書(第2号様式) [63KB pdfファイル]
• (4) 住宅改修の見積様式(参考) [13KB xlsxファイル]
• (5) 住宅改修の承諾書(第3号様式) [21KB pdfファイル]
• (6) 受領委任の届出書・受諾届出書(第4号・第5号様式) [39KB pdfファイル]
• (7) 介護保険住宅改修費支給申請書(本人払用)兼完了届出書(第8号様式) [35KB pdfファイル]
• (8) 介護保険住宅改修費支給申請書(受領委任払用)兼完了届出書(第8号の2様式） [38KB pdfファイル]
• (9) 介護保険住宅改修費請求書(本人払用) [31KB pdfファイル]
• (10) 介護保険住宅改修費請求書(受領委任払用) [33KB pdfファイル]
• 介護保険住宅改修費　申請書等記入見本（本人払用） [704KB pdfファイル]
• 介護保険住宅改修費　申請書等記入見本（受領委任払用）[685KB pdfファイル]

申請書サイズ

　A4
※住宅改修が必要な理由書（第2号様式）は両面印刷で、介護保険住宅改修費請求書（本人払用）および介護保険住宅改修費請求書（受領委任払用）は半分に切ってご使用ください。

備考

• (3)について
  住宅改修が必要な理由書（第2号様式）は、狛江市ではケアマネジャー、地域包括支援センターが作成する必要があります。
• (4)について
  住宅改修の見積様式（参考）は参考様式のため、同様の項目が記載されている場合は書式は問いません。

※詳しくは、介護保険に関する申請書類のページをご覧ください。

担当・提出先

　高齢障がい課介護保険係（市役所2階）