狛江市役所

申請書

• 介護保険主治医意見書内容確認申請書 [53KB pdfファイル]
• 介護保険主治医意見書内容確認申請書（記入例） [62KB pdfファイル]

申請書サイズ

A4

申請方法

窓口による持参、または郵送

※申請には、対象者の介護保険被保険者証が必要です。
※対象者と申請者が異なる場合には、申請者のご本人と分かる書類（マイナンバーカード・運転免許証・健康保険証など）も必要です。

手数料

無料

担当課

高齢障がい課

備考

詳しくは、介護保険サービス 税金の申告に利用する認定証などの交付（障害者対象者認定書・おむつ代の医療費控除に必要な確認書）のページをご覧ください。