狛江市役所

申請書

• 事故報告連絡票（様式第1号）(PDF版) [10KB pdfファイル]
• 事故報告書（様式第2号）(PDF版) [84KB pdfファイル]
• 事故報告連絡票（様式第1号）(エクセル版) [43KB xlsファイル]
• 事故報告書（様式第2号）(エクセル版）[17KB xlsファイル]

担当課

高齢障がい課 介護保険係

申請書サイズ

Ａ4

備考（報告手順および様式の規定）

1. 第一報
   狛江市および利用者の家族や居宅介護支援事業者へ電話で報告し、あわせて「事故報告連絡票」を狛江市へ提出。
2. 事故終結後
   狛江市、居宅介護支援事業者、利用者が居住する市区町村（住所地特例者を含む）に「事故報告書」で終結までの経緯を報告。
   なお、長期化する場合は途中経過を適宜狛江市へ報告すること。

※詳しくは、介護保険に関する申請書類のページをご覧ください。

提出先

高齢障がい課介護保険係（市役所2階）