狛江市役所

予防接種実施依頼書を申請し、予防接種を受けた後、1年以内に予防接種費用の償還払い（払い戻し）申請をしてください

入院や施設入所等の止むを得ない理由により「予防接種実施依頼書」の交付申請をし、狛江市と委託契約していない医療機関や協定区市以外で予防接種を受けた場合、必要書類をそろえて健康推進課の窓口で償還払い（払い戻し）申請をしてください。

※市外の医療機関で定期予防接種を受ける場合は、事前に「予防接種実施依頼書」の交付申請をしてください。事前にご申請いただいていない予防接種は、払い戻しの対象外となりますのでご注意ください。

参考ページ：指定医療機関以外での接種について（高齢者インフルエンザ・成人用肺炎球菌）

対象者

接種日時点で狛江市に住民登録がある方で、市の発行する「予防接種実施依頼書」に基づき、市と委託契約を締結していない医療機関で定期接種を受けた方

補助金額

定期接種に支払った費用
（ただし、限度額および自己負担額があります。詳細は、令和5年度予防接種費用助成額 [49KB pdfファイル]をご覧ください）。

※現在狛江市と委託契約をしている医療機関に支払っている各予防接種の支払い単価を上限とします。

申請期間

予防接種実施依頼書に基づいた予防接種のうち、最終接種日から1年以内

手続きの流れ

予防接種費用償還払い（払い戻し）申請の流れ

1. 接種後、速やかに以下の「予防接種費用償還払い（払い戻し）申請に必要な書類」をそろえて、健康推進課の窓口で償還払い（払い戻し）申請をしてください。
2. 狛江市で申請内容を審査後、交付金額について、狛江市予防接種費用助成金交付（不交付）決定通知書により申請者へ通知します。
3. 指定の銀行口座に予防接種費用（上限あり）をお振り込みします（申請から約1～2カ月かかります）。

予防接種費用償還払い（払い戻し）申請に必要な書類

1. 狛江市予防接種費用助成金交付申請書 [71KB pdfファイル]
2. 領収書（原本）
   ※領収書に接種したワクチン名、ワクチンごとの金額の記載がない場合は、明細書等ワクチンごとの金額が分かるものを合わせてご提出ください。明細書等が手元にない場合は、申請前に実施医療機関にご確認いただくようお願いいたします。
3. 接種後の予診票または接種済み証明書
4. 振込先口座の分かるもの（通帳等）