狛江市役所

入院や施設入所等のやむをえない理由により、狛江市と委託契約を締結していない、協定区市以外の医療機関で予防接種を受ける場合、申請を行うことにより受けた予防接種の費用を狛江市が払い戻します（上限額あり）。

※ただし、事前に「予防接種実施依頼書」を発行していない予防接種は、償還払い（払い戻し）制度の対象外となります。

対象者

接種日時点で狛江市に住民登録のある方で、市が発行する「予防接種実施依頼書」に基づき、市と委託契約を締結していない、協定区市以外の医療機関で接種を受けた方

助成額

定期接種を行った際に支払った費用
※ただし、助成額には上限があります。

・令和５年度予防接種費用助成額.pdf [ 49 KB pdfファイル]

・令和６年度予防接種費用助成額.pdf [ 51 KB pdfファイル]

手続きの流れ

予防接種を受ける前

1. 「予防接種実施依頼書」の発行を申請する。
   予防接種実施依頼書とは、万が一その予防接種によって健康被害が発生した場合に狛江市が健康被害救済のための手続きをすることを明らかにする書類です。
   狛江市予防接種依頼申請書.pdf [ 83 KB pdfファイル]に必要事項を記入し、健康推進課（あいとぴあセンター）に窓口または郵送でご申請ください。
   申請から発行までに２週間程度かかりますので、期間に余裕をもってご申請ください。
2. 予防接種実施依頼書を持参し、接種医療機関で予防接種を受ける。
3. 医療機関に予防接種にかかった費用を全額支払い、予診票と領収書を受け取る。
   領収書に接種を受けたワクチン名、ワクチンごとの金額の記載がない場合は、ワクチンごとの金額がわかる明細書等を領収書と一緒に受け取ってください。

予防接種を受けた後

1. 償還払い（払い戻し）の申請を行う。
   狛江市予防接種費用助成金交付申請書.pdf [ 142 KB pdfファイル]に必要事項を記入し、下記の添付書類とともに健康推進課（あいとぴあセンター）に、窓口または郵送でご申請ください。

   ＜添付書類＞
   ・領収書（原本）
   　※ただし、領収書に接種したワクチン名、ワクチンごとの金額の記載がない場合は、明細書等を添付してください。
   ・接種後の予診票または接種済み証明書
   ・振込先口座の分かるもの（通帳等の写し）

2. 狛江市で申請内容を審査後、狛江市予防接種費用助成金交付（不交付）決定通知書により申請者へ通知する。
3. 狛江市が指定の銀行口座に助成額を振り込む（申請から約1～2カ月かかります）。

申請期限

該当する定期予防接種を受けた後、１年以内にご申請ください。

申請先

〒201-0013　狛江市元和泉2-35-1　

　狛江市健康推進課健康衛生係　予防接種担当