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国民健康保険の給付
- 保険給付の範囲
- 限度額適用認定証の交付について
- 高額療養費の支給
- 入院時の食事代等について
- 高額医療・高額介護合算制度について
- 出産育児一時金の支給
- 葬祭費の支給
- 療養費等の支給
- 柔道整復療養費の支給適正化に向けた取り組みについて
- はり師・きゅう師・あん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費の受領委任について
- はり・きゅう・あん摩マッサージ指圧の施術所（施術者）の皆様へ
- あはき療養費支給申請書の提出先変更について
保険給付の範囲
医療機関にかかるとき、医療費の原則3割（東京都高齢受給者証対象者の方は1割、2割または3割、小学校未就学児2割）を負担して医療を受けることができます。
保険給付の適用対象になるもの
以下に掲げる以外の理由による、病気やケガの診察の他、入院・看護費用や治療に必要な投薬・注射・レントゲン撮影・検査費用が対象になります。
保険給付の適用対象にならないもの
- 犯罪をおかしたり、自殺行為や薬物中毒など故意の病気やケガの場合
- その他、泥酔など著しい不行跡による病気やケガの場合
- 仕事の上で病気やケガをし、労働基準法や労災保険の適用を受ける場合
交通事故や傷害事件にあった場合
交通事故や傷害事件など、第三者（加害者）から受けた傷病による医療費は、原則として、賠償責任を負っている加害者が負担すべきものです。ただし、加害者との話し合いがすぐに解決しないなどの場合、届出により被保険者証を使って治療を受けることができます。この場合、狛江市国保が被害者となった国保加入者の医療費を一時的に立て替え、後日加害者に治療費用を請求します。
必要な手続き
- 交通事故や傷害事件などにあったら、まず警察に届ける。
- 被保険者証で治療を受ける場合は、必ず保険年金課へ連絡し、必要書類を提出する。
※必要書類は事故もしくは事件の状況によって異なります。以下を確認してください。
※加害者との示談を先に済ませてしまうと、示談内容によって被保険者証は使えなくなる場合があるので、注意してください。
※自損事故の場合、事故状況によっては保険給付できない場合があります。
交通事故の場合
第三者行為傷病届 [38KB xlsファイル]- 事故発生状況報告書 [49KB xlsファイル]
- 同意書 [29KB xlsファイル]
- 交通事故証明書（原本）
※自動車安全運転センターで入手してください。
※入手できない場合は、交通事故証明書入手不能理由書 [28KB xlsファイル] を提出してください。 - 人身事故証明書入手不能理由書
※事故が人身事故扱いにされなかった場合で、なおかつ人身障害があった場合にのみ必要です。 - 診断書
※受診している保険医療機関で入手してください。 
保険給付承認申請書 [103KB docファイル]
傷害事件(暴行等)の場合
- 傷害事件（暴行等）による傷病届 [38KB xlsファイル]
- 事故発生状況報告書 [49KB xlsファイル]
- 同意書 [29KB xlsファイル]
- 保険給付承認申請書 [104KB docファイル]
- 診断書・治癒証明書
※受診している保険医療機関で入手してください。治癒証明書は傷病が治り次第提出してください。 - 傷害事件に関する資料一式
※警察等から交付されたものやその他事件に関する資料がある場合は提出してください。
自損事故の場合
限度額適用認定証の交付について
申請により、東京都国民健康保険限度額適用認定証（東京都国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証）を交付します。
この認定証は、ひと月の保険診療分の窓口自己負担を所得に応じて一定の限度額に抑えるものです。認定証を被保険者証と一緒に病院に提示してください。
対象
狛江市国保加入者で、次のいずれかに該当する方
- 70歳未満の方
- 東京都高齢受給者証をお持ちで現役並み所得者（課税所得690万円未満）及び住民税非課税世帯の方
※申請する被保険者が属している世帯が、納期限の到来した保険税を滞納している場合は、交付されない場合があります。
申請に必要なもの
限度額適用認定証申請書 [176KB pdfファイル]
※記入例 [217KB pdfファイル]- 被保険者証
- マイナンバー(個人番号)の分かるもの(マイナンバーカードなど)
認定証を提示しない場合
一度病院に3割の医療費を支払っていただきます。支払金額が限度額(※注)を超えていた場合、従来の高額療養費と同様に現金給付となります。
(※注)所得に応じた高額療養費の一部負担限度額です。下記の「高額療養費の支給」をご覧ください。
入院時の食事代について
住民税非課税世帯の場合、入院時の食事代が安くなる東京都国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証を交付します。
※下記の「入院時の食事代等について」をご覧ください。
高額療養費の支給
医療費が高額となり、月額自己負担額が一定の基準額を超えたときは、その超えた分が高額療養費として支給されます。
なお、上記の認定証を医療機関に提示することにより、窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。住民税非課税世帯の方は医療費に加え食事代も減額されます。
支給申請の手続き
高額療養費に該当される場合は、医療を受けてから約３箇月後に世帯主あてに必要な書類（高額療養費支給申請書）を送付しますので、振込先口座番号等を記入して、返送してください。
自己負担限度額
70歳未満の方
| 区分 | 所得要件 | 1カ月の自己負担限度額 |
| ア |
市民税課税世帯で、基礎控除後の所得が |
252,600円 （医療費が842,000円を超えた場合は、その超えた分の1％を加算） 【140,100円】※1 |
| イ |
市民税課税世帯で、基礎控除後の所得が |
167,400円 （医療費が558,000円を超えた場合は、その超えた分の1％を加算） 【93,000円】 |
| ウ |
市民税課税世帯で、基礎控除後の所得が |
80,100円 （医療費が267,000円を超えた場合は、その超えた分の1％を加算） 【44,400円】 |
| エ |
市民税課税世帯で、基礎控除後の所得が |
57,600円 【44,400円】 |
| オ |
市民税非課税世帯の方 |
35,400円 【24,600円】 |
※1【 】内の額は、過去1年以内に4回以上自己負担限度額を超える月があった方の、4回目以降の金額です。
※2 未申告により所得の確認ができない方のいる世帯は、「ア」となります。
70歳以上75歳未満の方
平成30年8月1日から、現役並み所得者世帯の自己負担限度額が変更になりました。
| 区分 | 1カ月の自己負担限度額 | |||
| 外来のみ | 入院と外来あり | |||
|
現役並み |
課税所得が |
252,600円 （医療費が842,000円を超えた場合は、その超えた分の1％を加算） 【140,100円】※5 |
||
|
現役並み |
課税所得が |
167,400円 （医療費が558,000円を超えた場合は、その超えた分の1％を加算） 【93,000円】 |
||
|
現役並み |
課税所得が |
80,100円 （医療費が267,000円を超えた場合は、その超えた分の1％を加算） 【44,400円】 |
||
|
一般※4 |
課税所得が |
18,000円※6 |
57,600円 |
|
|
低所得者II |
世帯の全員が住民税非課税の方 |
8,000円 | 24,600円 | |
|
低所得者I |
世帯の全員が住民税非課税で、かつ世帯全員の所得が0円である方 |
15,000円 | ||
※3：同一世帯に、70歳以上の被保険者で課税所得145万円以上の方がいる世帯です。
（ただし単身世帯で年収383万円未満、夫婦2人世帯の場合年収520万円未満の場合、または平成27年1月2日以降70歳になった被保険者がいる世帯で、基礎控除後の総所得金額等の合計額が210万円以下の場合を除きます。）
※4：同一世帯にいる70歳以上の被保険者の所得合計が210万円以下である場合を含みます。
※5：【 】内の額は、過去1年以内に4回以上自己負担限度額を超える月があった方の、4回目以降の金額です。
※6：平成30年7月診療分まで、14,000円
高額療養費の計算について
70歳未満の方の自己負担額は、同じ人が、同じ月に、同じ医療機関に21,000円以上支払った分を世帯単位で合計して限度額を超えた分が払い戻されます。
- 70歳以上の方は全ての自己負担額が対象となります。まず個人ごとに外来の限度額を適用し、入院がある場合は入院分を加え世帯全体で合計して、世帯合算分の限度額を適用します。
- 70歳未満と70歳以上の方が同じ世帯にいる場合は、それぞれ別に計算してから合算し、70歳未満の方の限度額を超えた分が払い戻されます。
注意点
各月1日から月末までを1カ月として計算します。
- 同じ医療機関でも「歯科」と「医科」は別々に計算します。
- 同じ医療機関でも「入院」と「外来」は別々に計算します。
- 医療費には差額ベッド代・食事代など保険診療対象外のものは含まれません。
特定疾病療養受療証の交付について
人工透析が必要な慢性腎不全・血友病等で高額な治療を長期間継続して行う必要がある方は、「特定疾病療養受療証」を病院等の窓口に提出すれば、毎月の自己負担限度額（医療機関ごと、入院・通院ごと）が1万円までとなります。ただし、70歳未満の慢性腎不全で人工透析を要する上位所得者については、2万円になります。
入院時の食事代等について
入院中の標準的な食事の費用のうち、下記の「入院時食事代の標準負担額」を病院の窓口でお支払いただき、残りを「入院時食事療養費」として狛江市国保が負担します。
住民税非課税世帯の方については、標準負担額が減額されます。該当される方は市役所2階2番窓口で「東京都国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を取得していただき、病院の窓口へ提示してください。
入院時食事代の標準負担額 （令和６年６月１日以降）
70歳未満の方
| 区分 | 一食当たりの金額 | |
|
一般 |
490円 |
|
|
住民非課税世帯 |
過去1年の入院期間が90日までの場合 |
230円 |
|
過去1年の入院期間が90日を超える場合 |
180円 |
|
70歳以上75歳未満の方
| 区分 | 一食当たりの金額 | ||
|
一般 |
490円 | ||
|
住民非課税世帯 |
低所得II（低所得I以外の方） |
過去1年の入院期間が90日までの場合 |
230円 |
|
過去1年の入院期間が90日を超える場合 |
180円 | ||
|
低所得I（州民非課税世帯で年金収入80万円以下、その他所得のない方） |
110円 | ||
減額認定証の交付申請に必要なもの
- 被保険者証
- 過去1年間に入院日数が90日を超える場合は、入院日数が確認できるもの（領収書等）
- マイナンバー(個人番号)の分かるもの（通知カード・マイナンバーカードなど）
入院時生活療養費
療養病床に入院する65歳以上の人は、食費（食材料費＋調理コスト）と居住費（光熱水費）を負担することとなります。
一般所得者
| 項目 | 負担額 |
|
食費相当額（1食当たり） |
490円 |
|
居住費相当額（1日当たり） |
370円 |
住民税非課税世帯の方
住民税非課税世帯の方は、食費・居住費負担額が以下のとおり軽減されます。
| 対象 | 項目 | 負担額 |
|
低所得II（住民税非課税世帯で低所得I以外の方） |
食費相当額（1食当たり） |
230円 |
|
居住費相当額（1日当たり） |
370円 |
|
|
低所得I（住民税非課税世帯で年金収入80万円以下、その他所得のない方） |
食費相当額（1食当たり） |
140円 |
|
居住費相当額（1日当たり） |
370円 |
入院医療の必要性の高い患者（難病、脊椎損傷等の患者や人工呼吸器、気管切開等を要する患者）の方
現行どおり食材料費相当のみを負担することになります。
高額医療・高額介護合算制度について
医療保険と介護保険の両方を利用する世帯の療養費の自己負担の軽減を目的として、医療保険および介護保険の自己負担額を合算した額が一定の限度額を超えた場合、その超えた額を支給します。
なお、対象者には申請書を送付します。
計算期間
8月1日から翌年7月31日までの12カ月
支給要件
医療保険上の世帯単位で、計算期間内の医療保険と介護保険の自己負担額※1を合算した額が、自己負担限度額を超えた場合、その超えた金額※2を申請に基づき支給します。
※1：自己負担額とは、医療保険の高額療養費、介護保険の高額介護サービス（予防）費の計算対象となるものを対象とします。ただし、この自己負担額に対して、高額療養費や高額介護サービス（予防）費が発生している場合は、その額を自己負担額から控除します。
※2：超えた金額が500円以下の場合は、支給対象となりません。
| 区分 | 70歳未満の方 | 基準額 |
|
ア |
市民税課税世帯で、基礎控除後の所得が901万円超の方 |
212万円 |
|
イ |
市民税課税世帯で、基礎控除後の所得が600万円超～901万円以下の方 |
141万円 |
|
ウ |
市民税課税世帯で、基礎控除後の所得が210万円超～600万円以下の方 |
67万円 |
|
エ |
市民税課税世帯で、基礎控除後の所得が210万円以下の方 |
60万円 |
|
オ |
住民税非課税世帯 |
34万円 |
平成30年8月診療分から、70歳以上75歳未満の現役並み所得者世帯の自己負担額が変更になりました。
| 区分 | 70歳以上75歳未満の方 | 基準額 |
|
現役並み所得者III |
課税所得が690万円以上の方 |
212万円 |
|
現役並み所得者II |
課税所得が380万円以上690万円未満の方 |
141万円 |
|
現役並み所得者I |
課税所得が145万円以上380万円未満の方 |
67万円 |
|
一般 |
課税所得が145万円未満の方 |
56万円 |
|
低所得者II |
世帯の全員が住民税非課税の方 |
31万円 |
|
低所得者I |
世帯の全員が住民税非課税でかつ、世帯全員の所得が0円である方 |
19万円 |
参考：平成30年7月診療分までの、70歳以上75歳未満の自己負担額は以下のとおりです。
| 区分 | 70歳以上75歳未満の方 | 基準額 |
|
現役並み所得者 |
課税所得が145万円以上の方 |
67万円 |
|
一般 |
課税所得が145万円未満の方 |
56万円 |
|
低所得者II |
世帯の全員が住民税非課税の方 |
31万円 |
|
低所得者I |
世帯の全員が住民税非課税でかつ、世帯全員の所得が0円である方 |
19万円 |
出産育児一時金の支給
国民健康保険に加入している方が出産された際に、出産育児一時金として50万円を支給します。ただし、出産された方が、社会保険等（本人）に1年以上加入しており、出産日が社会保険等をやめられてから6カ月以内の場合、出産育児一時金は、加入していた社会保険等へご請求ください。その場合、狛江市の国民健康保険からは支給されません。
※出産育児一時金の上限額は、令和5年4月1日以降に出産された方は50万円、令和5年3月31日以前に出産された方は42万円です。
※出産日の翌日から2年を経過すると申請できません。
直接支払制度（医療機関で申請）
平成21年10月1日より、医療機関等が被保険者に代わり、出産育児一時金の申請および受け取りを保険者（市）と直接行う直接支払制度が開始されました。
これにより、被保険者が医療機関で支払う金額は、50万円（令和5年3月31日以前に出産された場合は42万円）を超えた分のみとなります。申請手続きは、医療機関で行ってください。
※出産費用が50万円（令和5年3月31日以前に出産された場合は42万円）未満だった場合は、差額申請を行うことで差額分の支給が可能です。（申請方法については、差額申請（出産後、市役所で手続き）をご参照ください。）
受取代理制度
出産育児一時金直接支払制度を採用していない医療機関等で出産される場合でも受取代理制度を行っている場合があります。
この制度は、出産育児一時金の支給額を限度に医療機関に対し、市が直接出産費用を支払うことができるものです。ただし、直接支払制度とは手続きが異なり、受取代理制度に対応している医療機関等も限られますので、利用を希望される場合は医療機関等でご確認ください。
直接支払制度や受取代理制度を利用しない場合（出産後、市役所で申請）
直接支払制度や受取代理制度等を利用しない場合は、下記の申請に必要なものをご持参の上、市役所で申請手続きを行ってください。
申請に必要なもの
- 出産育児一時金支給申請書 [112KB pdfファイル]
- 出産された方の被保険者証
- 世帯主の振り込み先が分かるもの（通帳など）
- 医療機関等が発行する直接支払制度についての同意書（合意文書）
- 出産時の医療機関の領収書
- 【妊娠85日以降の死産・流産の場合のみ】医師の証明書
※申請した月の翌月20日ごろにご指定の口座に振り込みます。
※帝王切開など高額な保険診療が見込まれる方は、出産前に市役所2階2番窓口へ「限度額適用認定証」の交付申請を行い、医療機関へ提示してください。
※国外で出産された場合、申請に必要なものが異なります。
申請に必要なもの（国外で出産された場合）
- 出産育児一時金支給申請書 [112KB pdfファイル]
- 出産された方の被保険者証
- 世帯主の振り込み先が分かるもの（通帳など）
- 出生証明書
- 出産時の医療機関の領収書
- 4・5の日本語訳文
- 出産された方のパスポート（渡航中の出産であることを確認できる渡航印ページが必要です）
- 同意書 ※市の様式をお渡しします
- 【新生児が狛江市の住民ではない場合のみ】新生児の戸籍謄本またはパスワード
差額申請（出産後、市役所で申請）
直接支払制度を利用し、出産費用が50万円（令和5年3月31日以前に出産された方は42万円）未満だった場合、申請することで差額分の支給を受けることができます。
50万円（または42万円）から、医療機関等への直接支払制度利用額を差し引いた金額が支給されます。申請手続きは、市役所で行ってください。
申請に必要なものは、上記の直接支払制度や受取代理制度を利用しない場合（出産後、市役所で申請）と同じです。
葬祭費の支給
国民健康保険に加入している方が亡くなったとき、申請により葬儀を行った方へ5万円を上限に葬祭費を支給します。
申請に必要なもの
以下の4点を市役所2階2番窓口にお持ちになり、申請してください。
- 葬祭費申請書 [77KB pdfファイル]
- 葬儀の領収証（郵送の場合は写し）
- お亡くなりになった方の被保険者証(返却済の場合は不要)
- 振込先の口座が分かるもの（通帳等）
※葬祭費申請書記入例 [113KB pdfファイル]です。書き方の参考にしてください。
※郵送による申請の場合は上記のうち、1～3を下記郵送先へ送付してください（領収証は写しを添付してください）。
注意事項
- 申請日において、死亡した被保険者が属していた世帯が、納期限の到来した保険税を滞納している場合は、支給されない場合があります。
- 亡くなられた方が住所地特例施設に入所していた場合は、死亡診断書が必要です。
※住所地特例施設入所者とは、住民票は施設自治体にあるが、国民健康保険証は狛江市から発行している方のことです。 - 葬祭をした日の翌日から2年を経過すると、時効となり申請ができなくなりますのでご注意ください。
- 葬儀の領収証は、請求書とは異なりますので、ご注意ください。
|
＜郵送先＞ |
療養費等の支給
国民健康保険では、通常被保険者証を保険医療機関等の窓口に提出して保険診療を受けることが原則となっています。
例外として「やむを得ない事情」で保険診療が受けられなかった場合や、保険医療機関等以外で治療を受けた場合など以下の1～6に該当する場合、一時的にご自身で医療費を全額自己負担して、後日医療費の国保負担分を療養費として支給申請することができます。
※ 医療費（治療に要した費用）を支払った日の翌日から2年を過ぎると支給されませんのでご注意ください。
※ 提出された申請書類は、審査機関に送付し、医療処置が適切であったか等を審査します。このため口座への振込は申請後から約3カ月後になります。
※ 審査の結果、認められない場合もあります。
1.不慮の事故などで国保を扱っていない病院で治療を受けたとき、旅行先で急病になり被保険者証を持たずに診療を受けたとき
支給要件
被保険者証を使えなかったやむを得ない理由がある場合
申請に必要なもの
|
|
郵送による申請の場合は上記のうち、1～3を下記郵送先へ送付してください。 |
2.医師の指示により、コルセットなどの治療用装具（補装具）を作ったとき
申請に必要なもの
※靴型装具の場合 ※申請書の提出に際し、装具の写真（患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの）の添付が必要になります。 |
|
郵送による申請の場合は上記のうち、1～3を下記郵送先へ送付ください。 |
３.骨折、ねんざなどで柔道整復師の施術を受けたとき
支給対象
骨折、脱臼、打撲および捻挫（いわゆる肉ばなれを含む）の施術を受けた場合
※支給対象の詳細については保険年金課までお問い合わせください。
申請に必要なもの
|
|
郵送による申請の場合は上記のうち、1～3を下記郵送先へ送付ください。 |
4.医師の同意があった後に、はり・灸・マッサージなどの施術を受けたとき
支給対象
- はり・灸の施術：
主として神経痛、リウマチ、頚腕症候群、五十肩、腰痛症および頸椎捻挫後後遺症等の慢性的な疼痛を主病とする疾患の治療を受けた場合 - マッサージの施術：
筋まひや関節拘縮等であって、医療上マッサージを必要とする症例について施術を受けた場合
※支給対象の詳細については、保険年金課までお問い合わせください。
申請に必要なもの
|
|
郵送による申請の場合は上記のうち、1～4を郵送先へ送付してください。 |
5.海外渡航中に治療を受けたとき
支給対象
旅行などで海外渡航中に、病気やけがでやむを得ず現地の医療機関で治療を受けた場合、その際の治療に要した医療費は帰国後、申請により海外療養費として給付を受けることができます。ただし、治療目的で渡航し、その治療に要した医療費は給付対象にはなりません。
また、美容整形など日本国内で保険適用となっていない医療行為も、給付の対象にはなりません。
支給される金額
「日本国内の病院で保険診療を受けた場合の治療費を基準とした金額（実際に海外で支払った額の方が低いときにはその額）」から「自己負担額（一部負担金相当額）」を控除した金額を支給します。
申請に必要なもの
※1 診療内容の明細書および領収明細書は指定の用紙があります。海外渡航の際には事前に準備してください。 |
|
※パスポート確認が必要なため郵送による申請は行っておりません。 |
6.輸血したときの生血代（親族間は除く）
支給対象
生血を輸送し、提供者に費用を支払った場合。ただし、保存血を使用した場合は、治療材料として現物支給されます。
申請に必要なもの
|
|
郵送による申請の場合は上記のうち、1・2・3を郵送先へ送付してください。 |
|
＜郵送先＞ 〒201-8585 狛江市和泉本町一丁目1番5号 |
柔道整復療養費の支給適正化に向けた取り組みについて
狛江市では、柔道整復療養費の支給適正化を図るため、柔道整復療養費支給申請書を詳細に点検するとともに、多部位、長期または頻度の高い施術を受けた方を中心に、文書での照会を実施しています。
文書照会の際は、柔道整復師（接骨院・整骨院）のかかり方 [161KB pdfファイル] のチラシを同封し、柔道整復師（接骨院・整骨院）のかかり方についてお知らせしています。
柔道整復療養費とは
柔道整復療養費とは、整骨院や接骨院で骨折、脱臼、打撲および捻挫（いわゆる肉離れを含む）の施術を受けた場合にかかった施術費を、保険の対象とするものです。
なお、骨折および脱臼については、緊急の場合を除いて、あらかじめ医師の同意を得ることが必要です。
柔道整復師の施術を受けるときの注意
単なる肩こり、筋肉疲労などに対する施術は保険の対象になりません。このような症状で施術を受けた場合は、全額自己負担になります。
また、保険医療機関（病院、診療所など）で同じ負傷等の治療中は、施術を受けても保険の対象となりません。
はり師・きゅう師・あん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費の受領委任について
平成31年1月1日から、はり・きゅう・あん摩マッサージ指圧について、施術者等が患者等に代わって療養費の支給申請を行う「受領委任制度」が導入されます。
狛江市においても、平成31年1月1日から、受領委任制度の取り扱いを行います。
はり・きゅう・あん摩マッサージ指圧の施術所（施術者）の皆様へ
受領委任の取り扱いを希望される場合は、地方厚生（支）局への申請が必要となります。
具体的な手続きについては、厚生労働省または施術所の所在地（出張専門の施術者の場合は自宅住所）を管轄する地方厚生(支)局のウェブページをご確認ください。
関連リンク
厚生労働省ホームページ：はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧の施術所を開設する皆様、はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の皆様へ（重要なお知らせ）（外部リンク）
あはき療養費支給申請書の提出先変更について
あはき療養費支給申請書の提出先が、令和2年4月1日提出分より、東京都国民健康保険団体連合会に変更となります。
あはき療養費支給申請書の提出先変更のご案内 [64KB pptxファイル] のチラシを参照し、申請書を提出してください。
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