狛江市役所

申請書・請求書

• ガソリン費助成申請書 [89KB pdfファイル]
  【記入例】ガソリン費助成申請書 [111KB pdfファイル]
• ガソリン費助成請求書 [60KB pdfファイル]
  【記入例】ガソリン費助成請求書 [94KB pdfファイル]

備考

請求月は年3回です。日付・購入者・給油量・単価・品名の記載のある領収証（レシート）を、請求書に添付してください。
※申請書の受理日より前の日付の領収証は助成対象外です。

1. 4月1日～10日：12・1・2・3月分
2. 8月1日～10日：4・5・6・7月分
3. 12月1日～10日：8・9・10・11月分

サイズ

申請書

A４縦

請求書

A５横（A４縦で印刷し、半分に切って使用してください）

担当課・提出先

高齢障がい課（市役所2階 福祉総合相談窓口）